Осторожно: инфаркт! Легче предупредить, чем лечить.
Информация для населения о смертности от болезней системы кровообращения. Министерство здравоохранения Республики Татарстан сообщает, что в 2013 году по данным Татарстанстата отмечается рост смертности от острого инфаркта миокарда. За...
Информация для населения о смертности от болезней системы кровообращения.
Министерство здравоохранения Республики Татарстан сообщает, что в 2013 году по данным Татарстанстата отмечается рост смертности от острого инфаркта миокарда. За 5 мес. 2013 года смертность от инфаркта миокарда среди всего населения возросла на 16% (5 мес. 2013г. - 60,6; 5 мес. 2012г. - 52,2 на 100 тыс. населения), среди трудоспособного населения - на 29,7% (5 мес. 2013г. - 30,1; 5 мес. 2012г. - 23,2 на 100 тыс. населения). По предварительным статистическим данным за 6 мес. 2013 года смертность от инфаркта миокарда среди всего населения составила 60,3 на 100 тыс. населения (6 мес. 2012г. - 52,4 на 100 тыс. населения).
Выборочный анализ случаев смерти от инфаркта миокарда (далее ИМ) свидетельствует о недостаточной информированности населения в вопросах первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, необходимых действиях при возникновении признаков острого коронарного синдрома, а также важности соблюдения врачебных рекомендаций.
Определение инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего, резко выраженного и длительного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Классификация инфаркта миокарда.
В настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) подразделяют на 2 основных типа на основании ЭКГ изменений: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (HMcnST) и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (HM6nST).
В большинстве случаев при HMcnST в последующем на ЭКГ формируется зубец Q и заключительный диагноз может звучать как инфаркт миокарда с зубцом Q.
При начальной ЭКГ без подъёма сегмента ST в последующем может сформироваться как инфаркт миокарда с зубцом Q, так и инфаркт миокарда без зубца Q, либо ситуация может ограничиться нестабильной стенокардией при отсутствии признаков некроза миокарда.
Основой для подтверждения инфаркта миокарда служат биомаркеры некроза. Преимущественным биомаркером для распознавания инфаркта миокарда является сердечный тропонин.
Согласно универсальному определению инфаркта миокарда выделяют 5 его типов:
1 - спонтанный (разрыв, эрозия атеросклеротической бляшки).
2 - дисбаланс между доставкой и потребностью (спазм, эмболия, тахи-брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия, артериальная гипертензия с ГЛЖ или без).
3 - внезапная сердечная смерть с симптомами ИМ и ЭКГ изменениями.
4а - Чрескожное коронарное вмешательство (4KB) с повышением тропонинов более чем в 5 раз выше нормы или повышение тропонинов более 20% при их повышенном уровне. Должны быть симптомы, изменения ЭКГ, коронарной ангиографии и данные визуализации с региональными изменениями.
4б - тромбоз стента по данным коронарной ангиографии или аутопсии с повышением тропонинов выше нормы.
5 - коронарное шунтирование с повышением тропонинов более чем в 10 раз в сочетании с изменениями ЭКГ, ангиографии или других методов визуализации миокарда.
В течении инфаркта миокарда выделяют классические стадии: острая, подострая, рубцовая. В соответствии с международными рекомендациями предлагается выделять следующие периоды течения инфаркта миокарда:
- развивающийся - до 6 часов;
- острый от 6 часов до 7 суток;
- заживающий (рубцующийся) от 7 до 28 суток;
- заживший - начиная с 29 суток.
В отношении термина «постинфарктный кардиосклероз» нет согласованного мнения. Зарубежными специалистами данный термин практически не применяется, вместо него используется словосочетание «старый («old») инфаркт миокарда». В нашей среде укоренился термин «постинфарктный кардиосклероз».
С патологоанатомической точки зрения постинфарктный кардиосклероз это участок соединительной ткани (рубец) в том месте, где должен находиться здоровый миокард. Наличие данного патологического изменения в мышце сердца следует доказать. Рубец в миокарде в клинических условиях может быть верифицирован такими современными методами визуализации как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (наиболее точная диагностика) и сцинтиграфия миокарда.
В связи с отсутствием терминологической договорённости для периода после перенесённого инфаркта миокарда и сложности клинического выявления постинфарктного кардиосклероза мы предлагаем использовать термин «постинфарктное состояние».
Клинические варианты постинфарктного состояния.
Вариант 1. Перенесённый ИМ без наличия жалоб при выписке больного из стационара и с сохранённой сократительной функцией левого желудочка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).
В большинстве случаев таким пациентам была проведена своевременная реваскуляризация миокарда стентирование коронарных артерий или ранний тромболизис. Число больных данной категории ежегодно увеличивается в связи проведением тромболизиса на догоспитальном этапе и с широким внедрением методов чрескожного коронарного вмешательства (4KB). При своевременно проведенном стентировании коронарных артерий течение стационарного периода инфаркта миокарда протекает чаще всего без осложнений. При выписке из стационара такие пациенты могут не предъявлять никаких жалоб. На ЭКГ покоя изменения могут быть минимальными (небольшой зубец q) или признаки очагового поражения миокарда могут отсутствовать. Тем не менее, по данным коронарной ангиографии (КАГ) может иметь место многососудистое поражение, что требует тщательного контроля состояния пациентов на амбулаторном этапе.
Вариант 2. Перенесённый ИМ без наличия жалоб при выписке больного из стационара, но с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (сниженная сократительная способность левого желудочка по данным ЭхоКГ).
В результате перенесённого инфаркта миокарда снижается насосная функция сердца, определяемая по фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ. При этом пациент чувствует себя неплохо, однако сниженная фракция выброса левого желудочка является прогностически неблагоприятным фактором, который требует регулярного ЭхоКГ обследования и коррекции лечения.
Обстоятельства возникновения бессимптомной дисфункцией левого желудочка:
1) реваскуляризация миокарда не проводилась. Наиболее частые причины не проведения реваскуляризации миокарда позднее поступление больного в стационар, отказ больного от инвазивных методов диагностики и лечения, отсутствие технической или иной возможности проведения стентирования коронарных артерий. Как правило, у таких больных чаще возникают осложнения, как в период стационарного лечения, так и на амбулаторном этапе. Больные данной группы требуют более пристального внимания и более частой консультации кардиолога.
2) реваскуляризация миокарда проводилась, но она оказалась неэффективной. Неэффективность проведённой реваскуляризации миокарда может быть в результате позднего обращения больного за медицинской помощью, наличия многососудистого коронарного атеросклероза.
В ряде случаев при данном варианте (бессимптомной дисфункции левого желудочка) в одной или нескольких полостях сердца (чаще левом желудочке) определяется тромб. Данное осложнение острой стадии инфаркта миокарда в большинстве случаев возникает при трансмуральном инфаркте и требует применения пер оральных антикоагулянтов (варфарина) с тщательным контролем свёртывания крови по уровню MHO с последующим проведением ЭхоКГ через 3 месяца.
Вариант 3. Перенесённый ИМ с клинически явной сердечной недостаточностью.
В большинстве случаев клинически явная сердечная недостаточность возникает при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST и формировании зубца Q на ЭКГ. Она характеризуется типичными жалобами (сердцебиение и одышка при физической нагрузке, появление отёков на нижних конечностях) и снижением сократительной способности по данным ЭхоКГ (как правило ниже 40%). Обстоятельства возникновения признаков сердечной недостаточности те же самые, что и при бессимптомной дисфункции левого желудочка не проведение реваскуляризации миокарда, либо её не эффективность. Реже данный вариант постинфарктного состояния возникает при инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST. Как правило, при данной форме инфаркта миокарда на развитие хронической сердечной недостаточности влияют такие факторы, как многососудистое поражение коронарных артерий, сопутствующие заболевания (чаще всего сахарный диабет, хроническая болезнь почек), пожилой возраст и ряд других условий.
Пациенты с данным вариантом постинфарктного состояния требуют наиболее пристального внимания медиков, поскольку необходимо применение широкого круга немедикаментозных и медикаментозных методов воздействия при тщательном контроле ряда параметров (веса, диуреза, числа сердечных сокращения, артериального давления).
Вариант 4. Перенесённый ИМ с нарушениями ритма и проводимости.
При выписке больного из стационара после инфаркта миокарда возможно сохранение ряда нарушений ритма сердца:
- синусовой тахикардии;
- фибрилляции предсердий;
- трепетания предсердий;
- пароксизмов желудочковой тахикардии.
Наличие синусовой тахикардии, при исключении других возможных причин, чаще всего свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда. В этих случаях, после оценки фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ, проводятся рекомендуемые для лечения хронической сердечной недостаточности мероприятия.
Из нарушений ритма сердца, возникающих при инфаркте миокарда и сохраняющих при выписке больного из стационара, наиболее частым является фибрилляция предсердий, реже - трепетание предсердий.
Фибрилляция предсердий опасна развитием и прогрессированием следующих клинических проявлений:
1) прогрессированием сердечной недостаточности;
2) риском возникновения эмболических осложнений – мозгового инсульта, повторного инфаркта миокарда, эмболии в другие жизненно важные органы (в частности в почки). Наличие фибрилляции предсердий после инфаркта миокарда требует применения пероральных антикоагулянтов с тщательным контролем свёртывания крови по уровню MHO.
При выписке больного из стационара после инфаркта миокарда возможно сохранение на ЭКГ следующих нарушений проводимости сердца:
- блокады левой ножки пучка Гиса;
- блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса;
- блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса;
- блокады правой ножки пучка Гиса;
- двух- и трехпучковых пучковых блокад.
Блокады ножек пучка Гиса, возникшие в острую стадию инфаркта миокарда, требуют регулярного ЭхоКГ контроля.
Такие нарушения проводимости, как атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степеней, синоатриальная блокада 2 степени должны быть корригированы в острой стадии инфаркта миокарда в стационаре с помощью электрокардиостимуляции.
Вариант 5. Перенесённый ИМ с наличием аневризмы левого желудочка.
Аневризма сердца (в переводе с греч. - «расширение») -патологическое выпячивание стенки в месте её истончения. Аневризма гистологически соединительная ткань. На аневризме с внутренней стороны сердца, в результате отсутствия пристеночного кровотока, может сформироваться тромб со всеми вытекающими последствиями (в частности тромбоэмболические осложнения).
Аневризма левого желудочка клинически может не проявляться или сопровождаться симптомами хронической сердечной недостаточности. Наряду с ними у пациента могут быть желудочковые нарушения ритма тахикардии. На ЭКГ имеется «застывшая» картина острой стадии инфаркта миокарда, хотя она не является абсолютным признаком аневризмы. Наличие аневризмы сердца верифицируется одним из методов визуализации - ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда, МРТ сердца.
Данные каких обследований должны быть у больного после ИМ после выписки из стационара:
1.Выписка из истории болезни с обязательными разделами: краткий анамнез заболевания и его течение в стационарный период (с перечислением возникавших осложнений), проведённое лечение, рекомендации при выписке;
данные инструментального обследования - ЭхоКГ, коронарная ангиография (если была проведена), фиброгастроскопия (если была проведена);
данные лабораторного обследования - общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), липидный профиль, креатинин, электролиты (калий, натрий);
консультации специалистов при наличии сопутствующего заболевания (сахарный диабет - консультация эндокринолога, атеросклероз периферических артерий консультация сосудистого хирурга и т.п.). 2. ЭКГ, записанная накануне выписки из стационара.
2. ЭКГ, записанная накануне выписки из стационара.
Рекомендации по немедикаментозному воздействию:
Пациенту после инфаркта миокарда следует дать советы по:
- снижению избыточной массы тела;
- прекращению курения,
- контролю артериального давления и пульса;
- достаточной двигательной активности (30-45 минут в день ходьба умеренным/средним темпом) при отсутствии противопоказаний,
- контролю уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.
Обязательные лекарственные средства при отсутствии противопоказаний и неосложнённом течении постинфарктного периода.
Всем пациентам после ИМ при отсутствии противопоказаний назначаются статины: аторвастатин 20 мг (до 40 мг) или розувастатин 5-10 мг (до 20 мг) или симвастатин 20 мг в сутки. При назначении последнего следует учитывать его взаимодействие с амиодароном, верапамилом, амлодипином, эритромицином, противогрибковыми лекарственными средствами. Контроль эффективности и переносимости статинов следует осуществлять при каждом визите пациента.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается в дозе 75-100 мг в сутки неопределённо долго всем пациентам при отсутствии противопоказаний.
Всем больным после инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение клопидогрела 75 мг в сутки или тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки в течение 1 года.
Всем пациентам после инфаркта миокарда рекомендуется проведение двойной антиагрегантной терапии (АСК + клопидогрел или тикагрелор) до 12 месяцев. В ряде случаев (например, необходимость проведения плановой операции) решается вопрос о прекращении приёма антиагрегантов. Считается, что минимальный срок приёма двух антиагрегантов (АСК + клопидогрел или тикагрелор) равен 1 месяцу при установленном голометаллическом стенте и 6 месяцам при установленном стенте с лекарственным покрытием.
При наличии у больного высокого риска кровотечений (язвенная болезнь в анамнезе) назначаются ингибиторы протонной помпы (по крайней мере на 1 месяц).
При наличии тромба в левом желудочке назначается непрямой антикоагулянт варфарин (под контролем MHO) в течение 3 месяцев в сочетании с клопидогрелем при наличии установленного стента. Через 3 месяца лечения варфарином проводится ЭхоКГ контроль наличия тромба, его размеров и структуры с последующей консультацией кардиолога/кардиохирурга.
При наличии признаков дисфункции левого желудочка или явной хронической сердечной недостаточности следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп -бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 - сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, ивабрадина.
Рассматривается назначение следующих лекарственных средств:
1. одного из бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол, карведилол) под контролем пульса, артериального давления (АД) и интервала PQ на ЭКГ;
2. дигоксина при наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий (или трепетания предсердий) и невозможности (противопоказаниях) применения бета-адреноблокаторов. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии при значительно сниженной фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов;
3. одного из ингибиторов АПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл, эналаприл). При их непереносимости (кашель) назначается один из сартанов (валсартан, кандесартан, лосартан) под контролем АД (избегать артериальной гипотензии);
4. одного из антагонистов альдостерона (спиронолактон или эплеренон) при фракции выброса левого желудочка по ЭхоКГ ниже 30%> при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии;
5. одного или двух диуретиков (гидрохлоротиазид, фуросемид или торасемид) при наличии отёчного синдрома;
6. ивабрадина при наличии синусовой тахикардии и сниженной фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ, особенно при невозможности увеличения дозы бета-адреноблокатора из-за угрозы развития артериальной гипотензии.
При наличии трудно корригируемой сердечной недостаточности у больного с синусовым ритмом и широкими комплексами QRS на ЭКГ следует рассмотреть вопрос о проведении ресинхронизирующей терапии.
При наличии аневризмы левого желудочка следует провести консультацию кардиохирурга для решения вопроса о возможном оперативном лечении.