Анкета качества (платные услуги)

Пол *

Мужской Женский

Возраст *

18–29 30–49 50–60 Старше 60

Отношение к труду *

Временно неработающий Работающий Пенсионер Учащийся Инвалид

Причина обращения *

По направлению врача МСЧ По направлению врача другой поликлиники г. Альметьевска Из другого района: по направлению Из другого района: самообращение Самообращение

Где получили информацию о платных услугах учреждения? *

При обращении к врачу На информационном стенде На сайте учреждения На сайте Минздрава РТ От других пациентов учреждения

Как нашли в учреждении отделение платных услуг (менеджеров)? *

Знаю по предыдущему обращению С помощью сотрудника учреждения По указателям в помещении С помощью других пациентов

Ваши пожелания по поиску отделения платных услуг

Удовлетворены ли Вы работой терминала для записи на платные услуги? *

Да Нет Не всегда

Если «нет» или «не всегда» — укажите причину (можно несколько)

Не умею пользоваться Не исправен терминал Недостаточное количество терминалов (очередь) Не соблюдается очередность

Оценка менеджера: Менеджер был приветлив *

Да Нет

Оценка менеджера: Ответы на мои вопросы были полноценны и понятны *

Да Нет

Оценка менеджера: Мне объяснили порядок оказания медицинских услуг *

Да Нет

Оценка менеджера: Меня информировали о стоимости услуги *

Да Нет

Оценка менеджера: Меня спросили о форме оплаты за услуги *

Да Нет

Оценка менеджера: Со мной согласовали время для оказания услуг *

Да Нет

Оценка менеджера: Меня спросили о необходимости выдачи договора на оказание услуг *

Да Нет

Оценка менеджера: Оформление документов проведено в течение 5 мин. *

Да Нет

Оценка менеджера: Мне выдали квитанцию и талон к врачу по времени *

Да Нет

Замечания и пожелания по работе менеджера

Оценка кассы: Соблюдается график работы *

Да Нет

Оценка кассы: Наличие очереди в кассу *

Да Нет

Оценка кассы: Удобное место расположения кассы *

Да Нет

Замечания и пожелания по работе кассы