Анкета качества (поликлиника)

Вид медицинского обслуживания в учреждении *

ОМС ДМС

Какая причина обращения в поликлинику? (можно несколько) *

Лечение Диагностическое обследование Диспансерное наблюдение Оформление документов (выписки, справки, санаторная карта и т.д.) Консультация Другое

Если выбрали «Другое» — уточните причину обращения

Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в поликлинике? *

Да Нет Затрудняюсь ответить

Удовлетворены ли Вы доступностью медицинской помощи в поликлинике? *

Удовлетворен(а) полностью Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) Удовлетворен(а) не в полной мере Не удовлетворен(а) Затрудняюсь ответить

Соблюдается ли время приёма у врача по записи? *

Да, приём врачом осуществляется согласно времени записи Не превышает 20–30 минут Не всегда, иногда ожидание приёма по записи задерживается до 1 часа Запись организована, приём врачом по записи не ведётся

Если приём по записи не ведётся — укажите фамилию врача

Сроки ожидания при записи на лабораторные исследования *

До 10 дней Более 10 дней

Сроки ожидания диагностических исследований (УЗИ, ФГДС, рентген и т.д.) *

До 10 дней Более 10 дней

Сроки ожидания компьютерной и магнитно-резонансной томографии *

До 30 дней 30–60 дней Более 60 дней

Направляли ли Вас врачи в другие мед. учреждения на УЗИ, ФГДС, анализы крови или мочи, рентген? *

Да Нет

Если да — куда направляли? (можно несколько)

ЦРБ 3-я поликлиника Частные клиники

Укажите фамилию врача

Укажите форму направления

Дал рекомендации устно Выписал направление

Удовлетворены ли Вы работой врачей? *

Да Нет Затрудняюсь ответить

Удовлетворены ли Вы работой медицинских сестёр, фельдшеров? *

Да Нет Затрудняюсь ответить

Удовлетворены ли Вы доступностью врачей-специалистов (ЛОР, окулист, невролог и др.)? *

Да Нет Затрудняюсь ответить

Как часто лечащий врач рекомендует Вам проходить осмотр в смотровом кабинете? *

1 раз в год Реже, чем 1 раз в год Ни разу о таком не слышал(а)

Как часто измеряли Вам давление при обращении? *

При каждом первичном приёме 1 раз в год Реже, чем 1 раз в год Ни разу не измеряли

Как бы Вы оценили отношение к Вам медицинского персонала? *

С вниманием и участием Не очень внимательно С безразличием Жаловался, после чего отношение ко мне улучшилось С раздражением и грубостью

Удовлетворены ли Вы уровнем оснащения медицинским оборудованием? *

Удовлетворен(а) полностью Больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) Удовлетворен(а) не в полной мере Не удовлетворен(а) Затрудняюсь ответить

Оплачивали ли Вы какие-либо медицинские услуги? *

Оплачивал(а) Не оплачивал(а)

Если оплачивали — укажите какие (можно несколько)

За приём врача В процедурном кабинете Лабораторные анализы Диагностические обследования (рентген, УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, ЭКГ) Физиопроцедуры Другое

Если среди оплаченных услуг было «Другое» — укажите, какие

Были ли случаи обращений, когда возникали проблемы при обслуживании в поликлинике? *

Да Нет

Если «да» — куда обращались за помощью?

Заместителю главного врача Главному врачу В страховую компанию, выдавшую Вам полис В Министерство здравоохранения РТ Другое

Если обращались в другое место — укажите, куда

Ваши проблемы решены?

Да Нет

Пол *

Мужской Женский

Возраст *

До 18 лет От 18 до 25 От 26 до 45 От 46 до 60 Старше 60

Ваши личные дополнения к анкете